谈判桌上的博弈
“药品用到患者身上价值就不会被低估！”
“再请示吧，为了SMA患儿！”
“你们给这些患儿再让一些钱，他们就能多喝几瓶牛奶，多吃几个鸡蛋，多增加一点营养……”
2023年1月，北京，来自四川省医保局的唐慧琳和她的谈判团队正在与某药企的代表们紧张谈判，其间企业代表四次离席，双方反复协商，历经长达一个多小时的博弈，一款治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的药品终于谈判成功。
类似这样的谈判，国家医保局今年一共组织了147场，最终有121个药品取得成功，总体成功率为82.3%。叠加谈判降价和医保报销双重减负效应，预计未来两年可为患者减负超过900亿元。
让我们将时间回拨到三个月前，1月5日，因疫情有所推迟的2022年医保谈判，在全国人大会议中心正式启动，医保超级大单将在这里诞生。
现场还原
“恭喜你，成交！”
早上八点，场地外已经围满了等待谈判的企业代表。从大门到全封闭谈判区，须经安保人员和工作人员层层把关确认后方可进入。不仅如此，入场前还要将手机存到信号屏蔽箱内，直至离场时方可取出。
八点半，就在企业代表焦灼等待时，谈判的筹备工作也在紧张进行。公平公正起见，专家们开谈前半小时才以抽签的形式随机确定谈判品种，也就是说，专家事前并不知道哪些药品入围。如果抽签结果显示专家与企业来自同一地区，出于利益回避还需要重新调整。
九点钟，谈判正式开始，同步开启全程录像。医保专家就位，手持载有药品基本信息和谈判要点的相关资料，以及一个密封信封——里面装着的是谈判药品的医保底价，也就是业界所称的“信封价”，这也是整个谈判流程中最为机密的信息。双方落座后，谈判组长才能当场开启信封。为确保信息绝对保密，医保方也是颇费心思——底价单背向企业代表，专家互相在桌底下传阅，并且还要控制表情，因为对面的企业代表很有可能会从表情变化中捕捉到蛛丝马迹。
根据谈判规则，现场谈判先由企业方报价，可以有两次机会，如果第二次确认后的价格仍然高于医保方谈判底价的115%（不含），谈判失败并自动终止；反之则进入双方磋商环节，最终达成一致的价格必须不高于底价。在此期间，企业代表们可以现场沟通，也可以征得同意后向总部请示。
谈判牵动人心之处在于，企业代表不知道医保底价，报价慎之又慎，医保专家既不能透露自己手中的“底牌”，又要尽可能去引导企业报出符合预期的价格，双方来回博弈。也正是如此，谈判才充满了刺激与挑战。
“请企业代表开始第一次报价，希望你们在第一次报价时慎重一些，要充分考虑到产品情况、特性、竞争状况及下一步的策略等因素。”
略作思考，有备而来的企业代表开始第一轮报价：“我们将会给医保方一个惊喜，您听到就会知道了。第一次报价比目前自费价格降低了61%，与最低国际价格相比降了30%。”
“很遗憾，您的报价没有在115%范围之内，差距很大，请继续努力。”此话一出，本来信心十足的企业代表们表情立刻变得凝重起来。第二次报价也被称为“生死线”，如果报价再次失败，就彻底无缘医保了。
经此一役，企业方不敢贸然行动，开始进行试探，并一再强调产品优势。
为了引导企业降价，专家也趁机打起感情牌：“我们对这款药品的临床效果做过充分了解，这么好的药如果不能进入医保实在是太可惜了。”
“是的，我们认为如果价格太低的话，对新药是一种伤害。”
“衡量药物价值的标准不仅仅是价格，还要考量它的社会价值和病人价值。患者用得上才能算是真正的好药。我们这次调整谈判方式，将报价限定在一定范围内，避免无限压价，也是对新药的一种保护。”
“再次提示一下，价格起点是千元，就不要在个位数上纠结了，再往前迈一步，希望你们拿出更大的诚意。”
企业代表们开始噼里啪啦飞快地按着手中的计算器，向总部请示后进行了第二次报价。
“恭喜你们进入医保预期支付标准的115%内，我们也感受到了企业的诚意，下面进入磋商环节。”
听到成功入围的消息，企业代表们松了一口气，紧接着又为最终报价忐忑不安。经过充分的内部沟通，企业的授权代表再次报价：“我们的价格比最低国际价格低42%。”
“确认吗？”专家听完严肃地问，“结合我们对该治疗领域的了解，新药研发迭代很快，马上就有更好的替代药上市，今年能接受的价格也许明年就不接受了，希望你们慎重考虑。”
话音刚落，几个计算器同时按键的声音再次响起，商量许久，企业方决定报出最后一次价格。确认前，明显能够感觉到整个会议室的空气都是紧张的。
“确认吗？”
“确认。”
“恭喜你，成交！”
一直盯着谈判组长的三位企业代表终于长舒一口气，紧绷的状态终于松弛下来，如释重负。
全场响起了热烈的掌声，至此，一场三方共赢的医保谈判终于划上了圆满的句号。
灵魂谈判
“药品用到患者身上，价值就不会被低估”
医保谈判虽说是“砍价”，但是作为国家级谈判，绝不是寻常你一言我一语地还价，要谈下预期底价，谈判的技巧与策略十分重要。
为了保证公开透明，专家们在打开信封的那一刻才知道药品的医保底价。这也就意味着，从看到底价的那一刻起，专家们必须几分钟之内迅速制定一套完整的谈判策略，既不能透露“底牌”，又要尽可能引导企业报出符合预期的价格。
不仅如此，他们面对的往往是身经百战、具有丰富谈判经验的销售负责人或政府事务负责人，甚至是跨国企业的全球负责人，更何况每家企业代表身后还有着一支精挑细选的“智囊团”在会场外随时待命，这样算下来，一组专家所面对的绝不止是三个人，而是十几人甚至是几十人的团队。因此，医保方要掌握主动权，除了手握底价这张王牌之外，还要掌握谈判技巧，具备博弈思维和专业知识。
于是，就有了被称为医保名场面的花式灵魂谈判：
——最温柔的话语传递最坚定的力量。
在企业认为药物价值被低估时，医保谈判组长唐慧琳果断地指出：“药品用到患者身上，价值就不会被低估，如果没有用到患者身上，再好的药、再贵的药都只是放在库房里或生产线上，在病人身上起到疗效才是药品的价值所在。”
在企业难以下定决心为中国市场做出更大让步时，医保谈判组长林杉出了一个颇具“诱惑力”的条件：“中国有着如此庞大的参保群体，加上中国政府的决心和医保基金的巨大购买力，如果这个药能进入医保目录，对于你们来说很快迎来的就是快速放量。”
在企业不肯继续降价导致谈判无法继续时，眼看谈判失败将会影响万千患儿和家庭时，谈判专家范伯文（化名）眼圈泛红，真挚而诚恳地说道：“你们给这些患儿再让一些钱，他们就能多喝几瓶牛奶，多吃几个鸡蛋，多增加一点营养……”这番话让现场所有人都动容，也最终促成了谈判的成功。
“当我坐在医保的谈判桌前，就不再是代表我个人，而是全体参保人的代表，是全国医保同仁的代表，心中要装着参保人，要为参保人说话，这是一份沉甸甸的责任。13.5亿参保人是我谈判的底气，也是我谈判的动力。”一位谈判专家动情地说。
——最果断的风格传递最专业的信息。
几乎每一家企业代表一上来都会着重强调自家产品的优势，以期在价格上获得一些筹码。“按规则来，围绕核心”是来自青岛市医保局的谈判组长李浩经常对企业代表说的一句话，他希望对方能够抓住宝贵的机会将重心放在价格上：“底价是药物经济学家和医保基金专家共同测算的结果，已经反映了大家对药品价值的认同。底价是刚性的，不能改变。”
面对不同的情况，李浩见招拆招，不仅讲求情怀和道义，还会谈到市场与收益。
有的企业一直纠结于“我们已经是全球最低价了”而不予降价，李浩利用大数据帮其分析了药品价格区间后说：“今天能来参加谈判的药品基本都是全球最低价，毕竟这里是全球最大的购买方，市场瞬息万变，错过这一次，很可能就是最后一次，希望你们调整心态。”
有的企业报价始终高高在上，对此，李浩旁征博引，据实分析：“建议你们跟总部请示后重新制定报价策略”“如果你们坚持不降价，目前医保目录中有替代药，不进目录对医保影响不是很大，但是对企业的影响就非同小可了。”
正如李浩所言：“我们谈判专家都有着丰富扎实的一线医保工作经验，对以往临床使用药品的情况非常熟悉。比如一个肺癌治疗药品的谈判，使用目前的治疗药患者一年大概花多少钱就能获得不错的治疗效果，我们是了解大数据的，如果谈判药品在治疗效果或者减轻副作用等方面并无明显优势，但是报价却高出一截，那我们就可以很有底气地告诉企业，引导其调整报价策略。”
百余场谈判
“脑力和体力的双重考验”
2022年12月底，杨云华（化名）接到国家医保局工作人员的电话，工作人员在确认他最近没有特殊安排后告知，他被抽中作为全国医保谈判的代表。
在此之前，根据国家医保局的要求，各省市都要推荐2至3名医保专家，要求长期从事医保工作，最好已经参加过此前的医保谈判。被随机抽中的谈判代表事前都会签署保密协议和无利益冲突声明。
就这样，杨云华和其他二十余个省（自治区、直辖市）的代表一起，最终组成了25人的专家谈判团队，承担下147场谈判。
在1月5日至8日为期三天半的时间里，他所在的谈判小组一共主导了28场谈判。“基本是一个半天谈4场，早上9点正式谈判，一般谈到十二点半，再到傍晚6点半接近尾声，经常是错过饭点。全天下来除了吃饭，基本没有离开过谈判桌，顾不上喝水，中途连厕所都很少上。一整天高强度的谈判下来嗓音几近沙哑。”
按照规定，每家企业的谈判时间在30分钟左右，但对于一些价格昂贵但临床急需的罕见病、重大疾病用药，也偶有超时的情况。受新冠疫情影响，有些专家还处在“阳康”后的恢复期，会场经常时不时地响起几声咳嗽。但这丝毫没有影响谈判工作的进行，即使是中场休息的间隙，专家们也会见缝插针地与工作人员一起沟通谈判品种的情况，为下一场谈判做好准备。
不间断的高难度谈判要求专家们的大脑始终保持高速运转，谈判时既要考虑群众期待和基金承受能力，又要考虑药品企业的生存利益和研发成本，如何选取平衡点、达到供求双方的标准，代表们备感压力。
第一天的谈判药品大多属于常见病、慢性病用药，大家打趣道这相当于为后几天难度升级的谈判进行演练。话虽如此，但是每个专家尤其是谈判组长，面对每一场谈判都是打起十二分精神，全程处于高度紧张的状态，因为每一种药品的背后都有无数个患者家庭翘首以盼，每一场谈判都决定着百姓“救命钱”的开支大小。遇到棘手问题时，专家们还会临时“休会”，邀请国家医保局相关负责人紧急磋商。
“这是一次对体力和脑力的双重考验。”此次谈判经历，让大家更加深切地感受到每一次医保目录发布背后的不易。收工后，工作人员还要对当天的谈判工作进行复盘，与组长们沟通介绍重点药品的相关情况。尽管参与谈判的都是多年从事医保工作、具有丰富经验的专家，早已对国谈药品熟记于心，但面对未知的谈判内容，为了做好更加充足的准备，大家还是再次梳理了医保目录药品，对药品逐一分析归类，了解价格区间和药品优劣势，以保证谈判中能有理有据、应对自如。
正是因为代表们的全力以赴，才有了高质量的现场谈判。有网友评论说：“全程没有任何俗套以及类似“再便宜点”的砍价之词，专家们从疫情的大势入局，再谈中国的巨大市场、国家对医患的责任决心，每句话都是那样的举重若轻，晓之以理、动之以情，把底牌藏到最后再亮，这哪里是谈判，明明是一堂生动的社会责任课和MBA商学课。”
谈判初心
“我们希望每一次谈判都能走到最后”
国家医保局成立后，建立了医保药品目录动态调整机制。目录一年一调，意味着医保谈判一年一度。现场谈判是确定医保支付价格的“临门一脚”，成功与否，关系着大量救命救急的好药能否降价进入医保，关系着医保基金的安全平稳与制药企业的创新发展，这些都是医保谈判备受关注的重要原因。
然而一场成功的谈判绝不只是大家在电视上看到的爽剧式砍价，价格谈判中的分厘变化，叠加庞大的患者基数，都意味着巨大的利益调整。为了最大程度地用好有限的医保资源，在坐到谈判桌前，医保方需要做大量的功课，经过长达半年的准备：制定方案和规则—企业申报—专家评审—专项测算—组织谈判。从这个角度来说，医保谈判无疑是一场硬战。唯有知己知彼，才能为百姓赢取更大降价空间。这是一个专业而有担当的过程，也是一个投入巨大人力、物力和财力的过程，考验着医保人的勇气决心与责任担当。
正因为如此，在现场谈判中，专家们会向企业方展示医保方的诚意，尽最大努力促成谈判。在企业举棋不定时不厌其烦地劝导，“感谢你们的善意，请再拿出你们的诚意”“你们已经做了很多，我们希望谈判能走到最后”；在报价距离底价有差距时，专家们会进行引导，“还有较大差距，请再努力”“我们说一个有诚意的建议价格，你们考虑一下”；在谈判成功时，致以衷心的祝贺和感谢，“代表患者谢谢你们的让步”……
为了促成谈判，医保方的诚意还体现在对今年谈判机制的进一步完善。
一是此次谈判不仅在目录调整工作中为企业设置了专门的沟通渠道，而且在正式谈判前，医保部门会组织相关专家与有意向参与谈判的企业，围绕拟谈判品种的支付标准测算进行充分沟通，也就是“预谈判”。“最累的时候，从早上八点一直沟通到半夜。”参与过“预谈判”的工作人员这样告诉我们。
二是“115％”确定谈判边界。企业第一轮报价后无论是否进入115％的范围，医保方都需要明确告知，且如果第一次报价后已经进入115％的范围，双方就可直接进入磋商价格的环节。对此，谈判专家表示：“规则调整是为了给企业更稳定的心理预期和更明确的报价方向，如果在第一轮报价后能给企业明确的价格反馈，让对方知道自己是接近了还是差得很远，能够避免他们第二轮漫无目的地报价，进一步提高谈判成功的几率。”“我们希望每一次谈判都能走到最后，为了患者，努力争取每场谈判成功。”
聚焦价格
“进不来我们就是平行线”
谈判桌上小小的信封，决定着一个药品能否进入医保目录。谈判的实质就是医保方与企业方的价格博弈，谈判的底线就是“信封价”。对此，2021年医保谈判代表张劲妮进行了精准概括：“我们（谈判代表）对底价的调整空间是0，我们就是按照这个底价，你们踩进来，我们相遇，不然我们就是两根平行线。”
所以，现场谈判的气氛格外紧张，报价策略不得当或双方价格预期有差距就会失之交臂。对于企业来说，谈判失败意味着失去庞大的市场份额甚至产品在市场上的绝对优势；对于医保来说，谈判失败不仅意味着医保目录失去了一款好药，甚至影响患者的生存机会。一场艰难的谈判下来，双方都是捏着汗、悬着心，关键环节更是大气都不敢出，安静得可以听到彼此的呼吸。
“我们现在已经精确到角和分上了，能否成交可能就在这毫厘之间。”锱铢必较是谈判现场常见的一幕，有时候双方会逐角逐分地降价。某家企业报价从前一次的45.58元降至45.38元，2角钱的变化磋商了十余分钟；也有的药品单价从4.75元“磨”到4.70元，最终以4.68元成交。
医保方在合理的价格区间内分厘必争，为的是给13.5亿参保人争取利益。“别看只是降了几角几分，背后的分量却很重。面对庞大的患者使用人群，一年下来就是很大一笔钱。医保基金的每一分钱都是老百姓的‘救命钱’‘保命钱’，为参保人员争取最大的实惠，是每个谈判代表的责任。”这是谈判专家们的共识，即使谈得再难、再晚、再累也会坚持。
需要强调的是，医保测算和谈判追求的绝非最低价，而是合理价，需要考虑到多方面因素，有着严格的科学依据。简单来说，就是利用药物经济学等专业工具评估药品价值，并结合国内外情况、可替代性、医保承受能力等，综合评估谈判药品的真实价值、进入医保后的量价效应，最终确定一个预期底价。国家医保局相关负责人也对此回应：“医保谈判是在确保医保基金安全、满足患者合理的基本用药需求和推动医药产业创新发展之间找到一个合理平衡的价格，是牢牢把握医保‘保基本’的功能定位下，充分发挥医保基金战略购买作用，以‘全国医保使用量’与企业磋商，达到患者、医保、企业多方共赢。”
（注：为保护企业信息，本文中的药品价格均经过处理）（ZGYB-2023.04）
作者 | 张琳
来源 | 《中国医疗保险》杂志社
编辑 | 杨紫萱 吴晗潇
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